SEPA-Lastschriftmandat Unternehmensnummer oder Name des Haushaltsvorstandes * Hiermit ermächtige/n ich/wir die Unfallkasse NRW, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Unfallkasse auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name des Kontoinhabers * Straße und Hausnummer * PLZ und Ort * Name des Kreditinstituts * IBAN * BIC * Ort, Datum * Pflichtfelder Webcode: S0391 | nach oben | drucken
