Seminaranmeldung

Bitte benutzen Sie pro Person und Seminar nur ein Formular!

per Fax	Anschrift
0211 2808-1229	Unfallkasse NRW Regionaldirektion Rheinland Seminarorganisation Postfach 33 04 20, 40437 Düsseldorf

Einfacher und schneller geht es online unter www.unfallkasse-nrw.de.
Hier finden Sie auch unser aktuelles Seminarprogramm.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, sollten die mit * gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden!

Seminartitel*
Seminar-Nr.*	Seminardatum*	Seminarort*

Übernachtung wird gewünscht (nur bei mehrtägigen Seminaren)*	Ja	Nein

Zur Teilnahme an dem o. g. Seminar melde ich an:

Mitgliedsnummer
Frau Herr	Funktion*:
Name, Vorname*	Schulleiter/in Kindertageseinrichtungsleiter/in Sicherheitsbeauftragte/r Fachlehrer/in Gefahrstoffbeauftragte/r __________________________________
Dienststelle*
Abteilung
Straße* (dienstl.)
PLZ, Ort * (dienstl.)
Telefon*	Telefax
E-Mail

Bitte teilen Sie uns mit, wenn Sie durch ein Handicap Unterstützungsbedarf haben oder bei Ihnen eine Nahrungsmittelunverträglichkeit vorliegt. Dazu wenden Sie sich bitte telefonisch an eine Kollegin/einen Kollegen der Seminarorganisation unter den Service-Nummern oder schriftlich per E-Mail an die unter Kontakt angegebene Adresse.

Bitte nur ausfüllen, falls der Schriftwechsel nicht direkt der Teilnehmerin/dem Teilnehmer

zugesandt werden soll:

Anmeldende Dienststelle*
Ansprechpartner/in*
Straße, PLZ, Ort*
Telefon*	Telefax
E-Mail

Die von Ihnen angegebenen Daten werden ausschließlich für die Organisation und Durchführung der Seminare, zur Seminarverwaltung und zur Qualitätssicherung (z. T. auch durch Umfragen) genutzt.