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Wer ist in der Schülerunfallversicherung versichert?

• Kinder in Tageseinrichtungen und Kinder in Tagespflege
  (§2 Abs. 1 Nr 8a SGB VII)
• Schüler an allgemein- und berufsbildenden Schulen
  (§2 Abs. 1 Nr 8b SGB VII)
• Studierende an Hochschulen
  (§2 Abs. 1 Nr 8c SGB VII)

Die Schülerunfallversicherung stellt zahlenmäßig den größten Block der Versicherten bei der Unfallkasse NRW. So sind ca. 75 % aller bei der Unfallkasse NRW Versicherten entweder Kinder, Schüler/innen oder Studierende.

 

Was ist die gesetzliche Unfallversicherung?

Die gesetzliche Unfallversicherung ist Teil der deutschen Sozialversicherung und steht damit gleichrangig neben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung sowie der Arbeitslosenversicherung. Die gesetzliche Unfallversicherung sichert das Risiko des Arbeitsunfalls bzw. Schulunfalls  sowie der Berufskrankheit ab. Die Beiträge werden allein vom Arbeitgeber bzw. aus den Haushalten des Bundes, der Länder sowie der Kommunen bezahlt. Das Siebte Buch Sozialgesetzbuch (kurz: SGB VII) enthält die wesentlichen Bestimmungen zum gesetzlichen Unfallversicherungsrecht.

Die gesetzliche Unfallversicherung gliedert sich in einen öffentlichen und einen gewerblichen Bereich:

• der öffentliche Bereich wird durch Unfallkassen oder Gemeindeunfallversicherungverbände wahrgenommen. Sie sind die sogenannten Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Bei ihnen sind u.a die Beschäftigten des Landes und der Kommunen und Personen versichert, die sich in den Dienst der Allgemeinheit stellen. Die zahlenmäßig größte Versichertengruppe stellen Kinder in Tageseinrichtungen und Tagespflege, Schülerinnen und Schüler sowie Studierende an Hochschulen dar. Man spricht hier von der Schülerunfallversicherung.

• für den gewerblichen Bereich sind die Berufsgenossenschaften zuständig. Bei ihnen sind die Beschäftigten der freien Wirtschaft versichert.

Was bedeutet es, gesetzlich unfallversichert zu sein?

Die gesetzliche Unfallversicherung versichert nicht Personen, sondern stellt Tätigkeiten von Personen unter Versicherungsschutz. Sie besteht nicht rund um die Uhr und auch nicht für die Dauer der gesamten Anwesenheit am Arbeitsplatz oder in der Schule. Bei Beschäftigten sind beispielsweise nur Tätigkeiten versichert, die den Interessen des Arbeitgebers objektiv dienen (etwa arbeitsvertraglich bestimmt sind).

So gibt es auch während der Arbeitszeit Momente und Handlungen, die nicht versichert sind (z.B. der Gang zum Fotokopierer, um Einladungen zum privaten Kindergeburtstag zu vervielfältigen). Besonderheiten bestehen bei Toilettengängen oder dem Gang zur Kantine: Die jeweiligen Wege sind versichert, nicht jedoch der Aufenthalt im Toilettenraum bzw. in der Kantine.

Anderes gilt übrigens für die Raucherpause: hier sind weder die Wege noch das Rauchen an sich unfallversichert, weil das Rauchen als Konsum sogenannter Genussmittel nur eine persönliche Angelegenheit darstellt.

Was ist die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen?

Die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen ist der Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand in Nordrhein-Westfalen. Sie wurde zum 1. Januar 2008 in der Rechtsform der Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet und mit Selbstverwaltungsrechten ausgestattet.

Die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen ist hervorgegangen aus dem Zusammenschluss der früheren Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand in NRW:

• Rheinischer Gemeindeunfallversicherungsverband

• Gemeindeunfallversicherungsverband Westfalen-Lippe

• Landesunfallkasse Nordrhein-Westfalen

• Feuerwehrunfallkasse Nordrhein-Westfalen

Die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen ist also Rechtsnachfolgerin der genannten, aufgelösten Träger.

Wann ist die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen zuständig?

Die Zuständigkeit der Unfallversicherungsträger ist gesetzlich geregelt. Einzelheiten können unserer Satzung entnehmen oder bei unseren Ansprechpartnern erfragen.

Allgemein lässt sich sagen, dass die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen im wesentlichen für die Unternehmen des Landes und der Gemeinden für Kinder in Tageseinrichtungen und in Tagespflege, Schüler/innen und Studierende, ehrenamtlich Tätige, für Personen, die Angehörige im häuslichen Bereich pflegen und private Haushaltshilfen zuständig ist.

Was ist eine Versicherung kraft Satzung und was ist eine freiwillige Versicherung?

Nach § 3 SGB VII steht es den Unfallversicherungsträgern frei, zusätzlich zu den gesetzlich Versicherten noch andere dort genannte Personen zu versichern. Die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen hat hiervon Gebrauch gemacht und in § 5 der Satzung den Unfallversicherungsschutz auf ehrenamtlich Tätige und bürgerschaftlich Engagierte erweitert, die nicht bereits kraft Gesetzes nach § 2 SGB VII versichert sind (Engagierte in einer Initiative zur Unterstützung der Kinder von Einwandererfamilien zur Erweiterung der deutschen Sprachkenntnisse, sog. Sprach-Scouts).

Eine freiwillige Versicherung sieht die Satzung der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen für Personen vor (§ 6 der Satzung). Die freiwillige Versicherung erfolgt nur auf schriftlichen Antrag bei der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen.

Was ist der Versicherungsfall in der gesetzlichen Unfallversicherung?

Versicherungsfälle in der gesetzlichen Unfallversicherung sind Arbeits- bzw. Schulunfälle sowie Berufskrankheiten, Wegeunfälle und mittelbare Folgen eines der vorgenannten Ereignisse.

Wann liegt ein Arbeits-/Wegeunfall vor?

Arbeitsunfälle sind gesetzlich definiert als "Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit)". Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod des Versicherten führen (§ 8 Abs. 1 SGB VII). Die Rechtsprechung verlangt für die Anerkenntnis eines Arbeitsunfalls u.a., dass eine Person einer versicherten Tätigkeit nachgeht (z.B. als Beschäftigter), einen Unfall erleidet und im Unfallzeitpunkt eine betriebliche bzw. betriebsdienliche Tätigkeit ausübt.

Im Bereich der Schülerunfallversicherung wird vom Schulunfall gesprochen.

Wege, die in Ausübung der versicherten Tätigkeit zurückgelegt werden (z.B. Fahrten zu Kunden im Auftrag des Arbeitgebers) sind Teil der betrieblichen Tätigkeit (Betriebsweg).

Ein Wegeunfall ist ebenfalls ein Arbeitsunfall und hat mehrere Varianten.

Die wichtigste Variante ist der tägliche Weg zur und von der Arbeit bzw. Schule. Versichert ist dabei der unmittelbare Weg. Nicht notwendig ist, dass es sich um den kürzesten Weg handelt. Auch ein etwas längerer, aber verkehrsgünstigerer, schnellerer Weg ist versichert. Es wird jedoch verlangt, dass der Weg mit der Absicht zurückgelegt wird, die Arbeitsstätte oder Schule zu erreichen bzw. nach der Arbeit direkt nach Hause zu gelangen. Umwege oder Abwege zur Erledigung privater Dinge (Tanken, Einkaufen, Besuch von Freunden) können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.

Der versicherte Weg beginnt in der Regel morgens an der Außenhaustür und endet an der Außentür der Arbeitsstätte bzw. Werkstor oder am Schultor bzw. Schuleingang. Für den Rückweg gilt das Gleiche.

Die Art und Weise, wie die Wege zurückgelegt werden, steht allen Versicherten frei. Sie haben also die Wahl, ob der öffentliche Nahverkehr, ein Auto, ein Fahrrad benutzt wird oder ob der Weg zu Fuß zurückgelegt wird. Notwendige Wartezeiten (Bushaltestelle, Bahnhof) sind ebenfalls Teil des versicherten Weges.

Fahrgemeinschaften stehen ebenfalls unter Versicherungsschutz, auch wenn hier Umwege notwendig sind.

Abweichungen vom direkten Weg sind versichert, wenn diese Abweichung darauf beruht, dass ein Kind wegen der beruflichen Tätigkeit der Eltern fremder Obhut anvertraut wird. Dieser Versicherungsschutz gilt für das fahrende Elternteil wie für das Kind.

Der versicherte Weg zwischen Wohnung und Arbeitsstätte kann am einem Tag auch mehrfach zurückgelegt werden. Häufigster Fall, in dem auch Versicherungsschutz besteht, ist der, dass zu Hause ein Mittagessen eingenommen wird.

Wer muss dem Unfallversicherungsträger den Unfall melden?

Grundsätzlich hat der Arbeitgeber den Unfall innerhalb von drei Tagen mit der vorgeschriebenen der Unfallanzeige zu melden. Tödliche Unfälle sind sofort zu melden (per Telefon, Fax, E-Mail). In der Schülerunfallversicherung obliegt  der jeweiligen Einrichtungsleitung (Kita-Leitung, Schulleitung, Hochschulleitung) die s Pflicht.

Bei ehrenamtlich Tätigen haben die Länder, Gemeinden etc., in deren Auftrag sie tätig werden, die Unfälle zu melden.

Ich bin auf dem Weg zur Arbeit in meinem Treppenhaus gefallen. Ist das versichert?

Nein. Der versicherte Weg beginnt erst mit dem Durchschreiten der Haustür ins Freie. Wege im eigenen Treppenhaus werden als unversichert angesehen, weil den Versicherten das Treppenhaus gut bekannt ist und die Gefahren leicht zu beherrschen sind.

Bei einem Wegeunfall wurde mein Auto beschädigt. Wird der Schaden ersetzt?

Nein. Die gesetzliche Unfallversicherung ersetzt nur Schäden, die am Körper eines Menschen eintreten. Für den Sachschaden kommt eventuell die Haftpflicht- oder Kaskoversicherung auf.

Nur ausnahmsweise können bestimmte Sachschäden ersetzt werden.

• Einerseits ist dies möglich z.B. bei einer sog. Hilfeleistung (z.B. Bergung eines Verletzten). Die Sache, die jemand in Besitz hatte, muss zum Zwecke der Rettung eingesetzt und hierbei beschädigt worden sein (§ 13 SGB VII).  Insoweit ist ein Antrag notwendig.
• Eine weitere Ausnahme stellt der Ersatz von beschädigten Hilfsmitteln ( Brillen) dar.

Übernimmt die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten für eine beschädigte Brille?

Hilfsmittel (z.B. Brillen, Hörgeräte, Prothesen), die bei einem Arbeitsunfall beschädigt werden oder verloren gehen, sind wiederherzustellen bzw. zu erneuern, wenn sie im Unfallzeitpunkt getragen worden sind.

Für Brillengläser werden die tatsächlichen Wiederherstellungskosten erstattet, sofern ein Nachweis darüber erbracht werden kann (Nennung des Optikers kann ausreichend sein).

Die Kosten für die Brillenfassung werden bei fehlendem Nachweis der Kosten der beschädigten oder verloren gegangenen Brille derzeit bis zur Höhe von 100 € erstattet; bei Nachweis bis 250 €.

Ich habe meinen Arbeitsunfall durch Unachtsamtkeit selbst verursacht. Erhalte ich trotztdem Leistungen?

Die gesetzliche Unfallversicherung dient der Ablösung der Haftpflicht des Unternehmers und soll den Betriebsfrieden wahren, indem Streitigkeiten unter Arbeitskollegen oder zwischen dem Arbeitgeber und Arbeitnehmer vermieden werden sollen. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber ausdrücklich ins Gesetz geschrieben, dass ein Arbeitsunfall vorliegt, auch wenn der Versicherte „verbotswidrig“ gehandelt hat. Demnach erhält ein Versicherter, der einen Unfall erlitten hat, auch dann Leistungen, wenn er sich bei einem Verstoß gegen Gesetze (z.B. Geschwindigkeitsüberschreitung) oder etwa Unfallverhütungsvorschriften verletzt hat. Ein selbstverschuldeter Unfall ist also in der Regel zu entschädigen.

Allerdings gibt es auch hier Ausnahmen:

• Sollte diese Person im Nachhinein rechtskräftig wegen eines Verbrechens oder eines vorsätzlichen Vergehens verurteilt werden, so können trotz vorliegenden Arbeitsunfalls Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung versagt werden. Der Arbeitsunfall als solcher bleibt aber anerkannt.

• Sollte die Verletzung beabsichtigt sein (Selbstverstümmelung), so liegt kein Arbeitsunfall vor. Denn die Verletzung erfolgte freiwillig und nicht unfreiwillig.

Was ist eine Berufskrankheit?

 

Berufskrankheiten sind Krankheiten, die in einer Verordnung der Bundesregierung als solche ausdrücklich aufgelistet sind (Berufskrankheitenverordnung nach § 9 SGB VII) und die sich der Versicherte durch seine versicherte Tätigkeit zugezogen hat. Im Unterschied zum Arbeitsunfall handelt es sich hier in aller Regel nicht um einmalige Einwirkungen auf den Körper des Versicherten, sondern um länger andauernde, sich wiederholende Einwirkungen. Beispiele für Berufskrankheiten sind die Lärmschwerhörigkeit, Erkrankungen durch Blei oder Quecksilber, schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen.

Voraussetzung für die Aufnahme einer Krankheit in die Berufskrankheitenverordnung (BKV) ist, dass gesicherte medizinische Erkenntnisse darüber vorliegen, dass bestimmte Berufsgruppen in höherem Maße gefährdet sind als der Rest der Bevölkerung.

Berufskrankheiten, die auf Grund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse neu in die Liste aufgenommen werden sollen, können bis zu einer Änderung der BKV als sog. Wie-Berufskrankheiten anerkannt werden.

Wie meldet man eine Berufkrankheit?

Bei Verdacht auf Vorliegen einer Berufskrankheit erfolgt die Meldung in der Regel durch einen Arzt, den Arbeitgeber oder eine andere Stelle, wie z.B. Krankenkasse, Rentenversicherungsträger oder das Arbeitsamt. Wenn Sie den Verdacht haben, dass bei Ihnen eine Berufskrankheit vorliegt, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt, Ihren Arbeitgeber oder direkt an die Unfallkasse Nordrhein-Westfalen (Ansprechpartner), die dann die weiteren Ermittlungen anstellen wird

Was sind Durchgangsärzte?

Durchgangsärzte (D-Ärzte) sind von den Landesverbänden der gewerblichen Berufgenossenschaften bestellte Fachärzte für Chirurgie oder Orthopädie mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen auf dem gesamten Gebiet der Unfallmedizin.

Darüber hinaus verfügen die D-Ärzte über die deutsche Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ oder über die Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“.

Durchgangsärzte in Ihrer Nähe finden Sie hier

 

Muss ich beim Durchgangsarzt die Praxisgebühr bezahlen?

Nein, die Praxisgebühr ist nur fällig, wenn Sie als Kassenpatient im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden. Bei der ärztlichen Behandlung nach einem Arbeitsunfall muss die Praxisgebühr nicht entrichtet werden. Im Übrigen muss auch die Krankenkassenkarte nicht vorgezeigt werden.

Sollte die Praxisgebühr in Höhe von 10 € trotzdem gefordert und gezahlt worden sein, so kann diese unter Vorlage der Quittung erstattet werden.

Wann ist eine betriebliche Gemeinschaftsveranstaltung versichert?

Nach der ständigen Rechtsprechung ist die Teilnahme von Beschäftigten an Betriebsfesten, Betriebsausflügen oder ähnlichen Gemeinschaftsveranstaltungen dem Unternehmen zuzurechnen und der versicherten Tätigkeit gleichzusetzen und damit versichert.

Voraussetzung hierfür ist, dass die Zusammenkunft der Pflege der Verbundenheit zwischen der Unternehmensleitung und den Beschäftigten sowie der Beschäftigten untereinander dient. Die Veranstaltung muss deshalb allen Beschäftigten des Unternehmens - bei Großbetrieben - mindestens aber allen Beschäftigten einzelner Abteilungen oder anderen größeren betrieblichen Einheiten - offen stehen. Sie muss, wenn auch nicht von allen, aber zumindest von einem relevanten Anteil der Belegschaft besucht werden. Ferner muss sie von der Unternehmensleitung selbst veranstaltet oder zumindest gebilligt oder gefördert und von ihrer Autorität als betriebliche Gemeinschaftsveranstaltung getragen werden.

Geschützt sind die Teilnahme während der offiziellen Dauer sowie die notwendigen unmittelbaren Wege. Ist die Veranstaltung offiziell beendet und feiern Teile der Belegschaft noch weiter, so befinden sie sich im unversicherten privaten Bereich.

Der Ort der betrieblichen Gemeinschaftsveranstaltung ist für den Unfallversicherungsschutz grundsätzlich nicht entscheidend. Auch betriebliche Ausflüge ins Ausland sind versichert (z.B. Tagesfahrt nach Holland).

Wann ist die Teilnahme am Betriebssport versichert?

Unfallversicherter Betriebssport liegt dann vor,

• wenn der Sport Ausgleichs- und nicht Wettkampfcharakter hat,
• er regelmäßig stattfindet,
• der Teilnehmerkreis im Wesentlichen auf Unternehmensangehörige beschränkt ist,
• Übungszeit und Übungsdauer in einem dem Ausgleichszweck entsprechenden Zusammenhang mit der betrieblichen Tätigkeit stehen und
• der Sport unternehmensbezogen organisiert ist.

So ist z.B. regelmäßig durchgeführter Ballsport oder Gymnastik versichert.

Nicht versichert sind Aktivitäten, die einen sog. Wettkampfcharakter aufweisen und nicht regelmäßig stattfinden wie z.B. im Rahmen von Fußballturnieren oder auch ein Marathonlauf (z.B. Ruhr-Marathon).

Oft werden Betriebssportvereine gegründet. In Betriebssportvereinen, die auch Dritten offenstehen, ist man nicht gesetzlich unfallversichert. Denn wenn die Mitgliedschaft in einem Betriebssportverein nicht an die Betriebsangehörigkeit anknüpft, sondern der Verein wie ein allgemeiner Sportverein für jeden zugänglich ist, lässt sich auch für die dem Betrieb angehörenden Mitglieder ein Zusammenhang zwischen der sportlichen Betätigung und der betrieblichen Tätigkeit nicht begründen.

Zur Teilnahme am Hochschulsport siehe auch unter Versicherte in Hochschulen

 

Kann ich mich "quasi privat" bei der Unfallkasse versichern, wenn ich nicht gesetzlich unfallversichert bin?

Nein; bei der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen sind nur Personen versichert, die ihr kraft Gesetzes zugewiesen sind oder die die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung haben bzw. unter die Regelung der Versicherung kraft Satzung fallen. Es können keine zusätzlichen Angebote, wie in der privaten Versicherungswirtschaft, vorgenommen werden.

Wie bekomme ich meine Leistungen?

Die Leistungen der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen werden in der Regel ohne Antrag von Amts wegen erbracht. Dies geschieht nach Kenntnisnahme von dem Unfall (z.B. durch den Durchgangsarztbericht bzw. die Unfallanzeige) und abschließender Prüfung, dass die gesetzlichen Voraussetzungen gegeben sind. Selbstverständlich können Sie auch sich nach einem Unfall bei der Unfallkasse Nordrhein-Westfalen melden.