Seminaranmeldung

Bitte benutzen Sie pro Person und Seminar nur ein Formular!

per Fax	Anschrift
Seminarnummer „R“ bitte an: 0211 2808-1229	Unfallkasse NRW Regionaldirektion Rheinland Seminarorganisation Postfach 33 04 20; 40437 Düsseldorf
Seminarnummer „W“ bitte an: 0251 2102-3429	Unfallkasse NRW Regionaldirektion Westfalen-Lippe Seminarorganisation Postfach 59 67; 48135 Münster

Einfacher und schneller geht es online unter www.unfallkasse-nrw.de.
Hier finden Sie auch unser aktuelles Seminarprogramm.

Damit wir Ihre Anmeldung bearbeiten können, sollten die mit * gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden!

Seminartitel*
Seminar-Nr.*	Seminardatum*	Seminarort*

Übernachtung wird gewünscht (nur bei mehrtägigen Seminaren)*	Ja	Nein

Zur Teilnahme an dem o. g. Seminar melde ich an:

Mitgliedsnummer
Frau Herr	Funktion*:
Name, Vorname*	Schulleiter/in Kindertageseinrichtungsleiter/in Sicherheitsbeauftragte/r Fachlehrer/in Gefahrstoffbeauftragte/r __________________________________
Dienststelle*
Abteilung
Straße* (dienstl.)
PLZ, Ort * (dienstl.)
Telefon*	Telefax
E-Mail

Benötigen Sie aufgrund einer Behinderung Unterstützung, wenden Sie sich bitte an die Seminarorganisation
(Kontaktdaten s. Organisatorische Hinweise).

Bitte nur ausfüllen, falls der Schriftwechsel nicht direkt der Teilnehmerin/dem Teilnehmer

zugesandt werden soll:

Anmeldende Dienststelle*
Ansprechpartner/in*
Straße, PLZ, Ort*
Telefon*	Telefax
E-Mail